Información personal
Nombre completo:
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Género:
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Fecha de nacimiento:
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Edad:
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Motivo de consulta (breve):
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Antecedentes
Diagnósticos previos de psiquiatría y/o psicología:
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Alergias a medicamentos:
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Alergias en general:
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Cirugías previas:
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Enfermedades crónico/degenerativas: (como diabetes, hipertensión, dislipidemias, epilepsia, asma, etc.)
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Otras enfermedades:
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Medicamentos actuales que consuma y en qué dosis:
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Suplementos y remedios naturales que consuma:
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Salud de la mujer
Edad de primera menstruación:
Fecha de última menstruación (en caso de menopausia, edad a la que esta llegó):
Número total de Embarazos: ____ Partos (naturales):____ Cesáreas:______ Abortos:_______
¿Cursa embarazo?:
¿Cuántas semanas de embarazo tiene?:
¿Da lactancia actualmente?:
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